BREAKERZオフィシャルファンクラブ TEAM BREAKERZ
BREAKERZデビュー10周年記念ありがとう企画
〜BREAKERZと温泉ぶらり旅 in 千葉・鴨川 2018〜
申込フォーム 
★今回のファンクラブツアーは、先着申込みではなく、エントリー抽選方式となりますので予めご了承下さい。
※参加を希望される方は、必ず1人1回の申込みが必要です(同室者欄のお名前だけでは申込となりません。)
●お申込み(エントリー)期間:2017年9月5日(火)12:00〜2017年9月15日(金)17:00の期間内にお申込み(エントリー)下さい。
※未就学児童はお申込み頂けません。
★ツアー申込み・参加資格:2018年2月末日現在会員期限が有効の方。2017年9月末〜2018年1月末日に会員期限が切れる方は必ず継続手続を行って下さい。
※★当ツアーは、ファンクラブ会員のみ参加可能です。
現在、非会員でファンクラブ旅行に参加したいという方でも、お申込みはできますが、ご参加いただく際は「ファンクラブに入会する」ことが必須となりますので、予めご了承下さい。非会員のままではご参加頂けません。
(その際に、以前にご入会されている方は年会費のみで「継続」として復活することができます)

<個人情報の利用目的の同意>以下入力する個人情報を、旅行手配・手続き代行の為に必要な範囲内で宿泊・運輸機関、その他第三者に提供されることを同意の上、申込みます。
以下のお申込みフォームにご入力下さい。★印のついた項目は必須項目となります。
★印=必須項目
申込者情報
★申込者氏名  名
★よみがな せい  めい
★コースの希望



※同グループの方がいる場合には、必ず同じコースを選択下さい。
※A・B両方に参加希望の場合、両コースもしくはいずれか一方のコースのみに当選する場合もあります。
また、両コース当選の場合いずれか一方の取消はできず、AまたはBコースの1コースのみの当選の場合はコースの変更はできません。
★グループ人数
※ご自身を含めた人数を選択下さい。
★お部屋タイプの希望

※同グループの方がいる場合には、必ず同じ部屋タイプを選択下さい。

■1名参加、または2名〜3名グループの方は「相部屋」を選択
■4名〜5名のグループで同室者が決まっている方は「5名1室、4名1室」のいずれか選択
※同室者が取消になり、3名以下になった場合は相部屋となりますので予めご了承下さい。
■2〜3名グループで「個室(3名1室、2名1室)」の希望(別途個室代金)
※2名・3名は原則は相部屋となる予定ですが、あくまでも希望の受付とさせて頂きます。







4〜5名1室を選択の方、
2〜3名グループの方の同室者@
氏名
ふりがな
お相手の了承を得た上でご入力下さい。
この欄のお名前だけでは申込とはなりません。
それぞれ個人でお申込みが必要です。
4〜5名1室を選択の方、
2〜3名グループの方の同室者A
氏名
ふりがな
お相手の了承を得た上でご入力下さい。
この欄のお名前だけでは申込とはなりません。
それぞれ個人でお申込みが必要です。
4〜5名1室を選択の方(同室者)B 氏名
ふりがな
お相手の了承を得た上でご入力下さい。
この欄のお名前だけでは申込とはなりません。
それぞれ個人でお申込みが必要です。
5名1室を選択の方(同室者)C 氏名
ふりがな
お相手の了承を得た上でご入力下さい。
この欄のお名前だけでは申込とはなりません。
それぞれ個人でお申込みが必要です。
★性別
★生年月日 西暦
★年齢 (半角数字/2018年2月の出発日時点での年齢を入力下さい)
★ファンクラブ会員入会状況 会員番号(5桁)




★郵便番号 -
★住所 都道府県名


市区町村


町名・番地


マンション名・号室
電話番号(ご自宅) --
携帯電話番号(※お持ちの方必須) --
★日中連絡の取れるご連絡先 --
★メールアドレス (半角英数字)
★基本の連絡はメールにてお送りさせて頂きます。
また、お申込み完了後、受付確認メール(自動配信)をお送り致します。
携帯電話メールアドレスでも回答可能ですが、ご回答案内や連絡が長文になることや、書類を添付にてお送りする事がございますので、携帯電話アドレス(フューチャーフォン)ではなく、可能な限りパソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力下さい。
また、YAHOO、MSN等のフリーメールをご利用の場合、回答メールが「迷惑フォルダ」に振分けられる可能性がありますのでご注意下さい。
携帯アドレスの場合は必ずメールフィルターの設定をご確認いただき、「brz-fctour@bless-inc.com」からのメールを受信可能にして下さい。
保護者氏名(未成年の方必須) 氏名
ふりがな
★お支払方法
★抽選により落選の場合のキャンセル待ち
★国内旅行傷害保険