Skoop On Somebody
State Of Soul　presents　旅館 de SKOOP!!
2次受付エントリーフォーム
★エントリー開始：2015年1月15日（木）12：00
受付締切り：お申込みは先着順となり、定員に達し次第受付終了致します。
※1会員様につき、4名様までエントリー可能です。同伴者は非会員でもOKですが、非会員様の参加代金は+5,000円（税込）となります。
※6歳以上は参加代金が必要となります（申し訳ありませんが、未就学児童のご参加はご遠慮ください）。
※基本、4～10名1室の相部屋利用とさせて頂きます。是非、お友達同士でグループを作ってエントリーして下さい。
相部屋以外をご希望の場合、エントリーは可能ですがエントリー多数の場合は抽選となります。また旅行代金が異なりますのでご注意下さい。
★印＝必須項目
申込者情報
★氏名 姓 　名 例「山田　花子」
★ふりがな せい 　めい 例「やまだ　はなこ」
★性別
★生年月日 西暦 年 月 日
★年齢 歳
★StateOfSoul会員番号 会員番号 S　数字6桁を入力
★郵便番号 〒-
★住所 都道府県名


市区町村


町名・番地


マンション名・号室
電話番号（自宅） --
FAX番号 --
携帯電話番号（お持ちの方必須） --
★日中連絡の取れるご連絡先 --
★メールアドレス （半角英数字）
メールアドレスは、可能な限りパソコンのアドレスをご登録下さい。
携帯電話メールアドレスの方は、エントリー前に必ずドメイン指定受信・文字数制限の解除を行って下さい。
※ドメインが【bless-inc.com】からのメールを受信できるように設定して下さい。
保護者氏名
(未成年の方必須)		 氏名
ふりがな
★お支払方法
★グループ参加人数 名　※2～10名のグループの方は、同伴者・同室者欄に詳細をご入力下さい。
★部屋割りのご希望








★1会員様で4名様（同伴者3名）までエントリーが可能です。お名前・ふりがな、会員・非会員の情報をご入力下さい。
5名以上のグループの場合は、同室者欄にご記入下さい。
同伴者② お名前 　ふりがな

＜番号：S＞
同伴者③ お名前 　ふりがな

＜番号：S＞
同伴者④ お名前 　ふりがな

＜番号：S＞
★5名以上10名までの同じ部屋を利用される同室者はこちらにご記入下さい。
※以下の同室者欄に記入された方は、別代表者にて別途おエントリーが必要です。
相部屋希望同室者⑤ お名前 　ふりがな

＜番号：S＞
相部屋希望同室者⑥ お名前 　ふりがな

＜番号：S＞
相部屋希望同室者⑦ お名前 　ふりがな

＜番号：S＞
相部屋希望同室者⑧ お名前 　ふりがな

＜番号：S＞
相部屋希望同室者⑨ お名前 　ふりがな

＜番号：S＞
相部屋希望同室者⑩ お名前 　ふりがな

＜番号：S＞