PIKOオフィシャルファンクラブ『ピコーツ』
ファンクラブツアー in 長野・昼神温泉
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申込者情報
※氏名 姓 　名
※ふりがな せい 　めい
※性別
※出発地
同室者の方と出発地が違っても構いません。
※部屋タイプ希望




※8/28制作体験（変更不可）
※生年月日 西暦年月日（半角数字）
※年齢 歳（半角数字）
※ファンクラブ入会状況
ファンクラブ会員番号
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ファンクラブに登録されているメールアドレスを入力ください。
※当社からの連絡メールが「迷惑フォルダ」に振り分けられる可能性がありますのでご注意ください。
※携帯メールアドレスの場合は、必ずメールフィルターの設定をご確認いただき、「@bless-inc.com」からのメールを受信可能にしてください。
保護者氏名（未成年の方必須） 氏名
ふりがな
※お支払方法

グループ人数・お名前
ご自身を含む同グループ人数　名

※同グループ（最大10人部屋、ご自身＋同室者9名まで）のお名前は、お相手の了承を得た上でご入力ください。
同グループ（同室者）は、この欄のお名前だけでは申込みとはなりません。
参加を希望される方全員、それぞれお１人ずつお申込みが必要です。
 ①出発地 　お名前
②出発地 　お名前
③出発地 　お名前
④出発地 　お名前
⑤出発地 　お名前
⑥出発地 　お名前
⑦出発地 　お名前
⑧出発地 　お名前
⑨出発地 　お名前
連絡事項 ★参加に際し、特別な配慮が必要な方は連絡事項(具体的な内容/「足が悪く杖利用」など詳しく)をご入力ください。
★特にアレルギーをお持ちの方は、食材や対象物など具体的に入力ください。
※食材に関しては、好き嫌いの食べ物をお聞きするものではありません。