Chu-Z
スペシャルイベントツアー2015
申込み(エントリー)フォーム  
★受付期間内<10月9日(金)12:00〜10月15日(木)19:00>にお申込み(エントリー)ください。
※受付は先着順ではなく、エントリー抽選制となります。
※お申込みは代表者1名に付き4名まで、1回のみとなります。(代表者と同行者の入替での重複申込みはお止めください)


<個人情報の利用目的の同意>以下に記載する個人情報を、旅行手配・手続き代行の為に必要な範囲内で宿泊・運輸機関、その他第三者に提供されることを同意の上、申込みます。
以下のお申込みフォームにご入力下さい。★印のついた項目は必須項目となります。
★印=必須項目
申込代表者情報
★代表者氏名  名 例「山田 太郎」
★代表者ふりがな せい  めい 例「やまだ たろう」
★性別
★生年月日 西暦
★年齢 歳(11/14出発日時点の年齢を入力)
★郵便番号 -(半角数字)
★住所 都道府県名


市区町村


町名・番地


マンション名・号室
電話番号(ご自宅) --(半角数字)
携帯電話番号(※お持ちの方必須) --(半角数字)
★日中連絡の取れるご連絡先 --(半角数字)
★メールアドレス (半角英数字)
携帯電話メールアドレスでも回答可能ですが、ご回答案内や連絡が長文になることや、書類を添付にてお送りする事がございますので、携帯電話(スマートフォン含む)アドレスではなく、可能な限りパソコンのメールアドレスを入力下さい。
また、回答メールが「迷惑フォルダ」に振分けられる可能性がありますのでご注意下さい。
携帯アドレスの場合は必ずメールフィルターの設定をご確認いただき、「chuz-tour@bless-inc.com」からのメールを受信可能にして下さい。
保護者氏名(未成年の方必須) 氏名
ふりがな
★ツアー参加人数


★お部屋の希望タイプ




※相部屋は2名以上のグループでも申込み可能です。場合によっては2名以上グループ+1名の相部屋となる場合もございますので予めご了承ください。
同室希望者1 氏名
ふりがな
連絡先(携帯電話優先)
同室希望者2 氏名
ふりがな
連絡先(携帯電話優先)
同室希望者3 氏名
ふりがな
連絡先(携帯電話優先)